Förekomsten av diabetes, nedsatt glukostolerans samt metabolt syndrom ökar i världens befolkning, och i takt med detta ökar också antalet människor som drabbas av komplikationer till diabetes. Nedsatt glukostolerans (IGT; impaired glucose tolerance) anses vara ett förstadium till typ 2-diabetes. Det metabola syndromet består av en kombination av bukfetma, förhöjda blodfetter, nedsatt glukostolerans och förhöjt blodtryck.
Av alla patienter med diabetes lider 30-40 procent av diabetesrelaterade nervskador (neuropati) tio år efter insjuknandet. Neuropatin kan involvera det perifera och/eller det autonoma (icke-viljestyrda) nervsystemet. Det perifera nervsystemet är den del av nervsystemet som återfinns utanför hjärna och ryggmärg. Sjukdomar i det perifera nervsystemet, dvs. perifera neuropatier, kan yttra sig som känselnedsättning, domningar, ”sockerdrickskänsla” och muskelförtvining, framför allt i benen. De kan också drabba armarna, särskilt händerna, där också nervinklämningar som karpaltunnelsyndrom, med eller utan samtidig neuropati, förekommer oftare hos människor med diabetes. Karpaltunnelsyndrom är ett tillstånd där den s.k. medianusnerven kläms där den löper genom den trånga karpaltunneln i handleden. Karpaltunneln består av ett antal ben i botten och har ett tak bestående av ett tjockt ledband (ligament). Om det blir för trångt i tunneln, blir nerven klämd och orsakar stickningar, smärta och fumlighet i del av handen. Tillståndet förekommer hos ca 3procent av befolkningen.
Behandlingen av karpaltunnelsyndrom är kirurgisk med friläggning av medianusnerven i handledsnivå (ett ingrepp som görs i lokalbedövning). Kunskapen om i vilken omfattning som nervfunktionen i händerna vid karpaltunnelsyndrom kan förbättras av kirurgi och om det finns ogynnsamma faktorer för funktionsåterkomst är otillräcklig. Tillståndet är vanligare hos människor med diabetes. Det finns därför anledning att ytterligare fördjupa sig inom området neuropati, relaterat till diabetes och metabolt syndrom. Den autonoma neuropatin som kan förekomma hos patienter med diabetes yttrar sig bl.a. i lågt blodtryck vid uppresning (ortostatism), inkontinensbesvär, magbesvär samt impotens. Den behandling som idag finns att tillgå syftar till symtomlindring.
Efter kirurgisk behandling av karpaltunnelsyndrom undersöktes patientrapporterade resultat, d.v.s. resultat av en enkät som patienten själv fyller i, i två grupper av patienter. Den ena gruppen bestod av 493 patienter som opererades på Handkirurgiska kliniken i Malmö. Patienterna skattade sina symtom före och 12 månader efter operationen i ett särskilt frågeformulär, s.k. QuickDASH, som visar funktionen i armen. Detta frågeformulär används ofta för att utröna funktionsnedsättningen vid sjukdomar i arm, axel och hand och frågorna rör bl.a. svårigheter att utföra vanliga dagliga sysslor, sömnkvalitet och hur besvärande symtomen är, inklusive stickningar. Självskattade symtom skiljde sig inte mellan patienter med och utan diabetes. Patienter med diabetesneuropati hade dock högre risk för kvarstående besvär efter operationen.
I samma grupp patienter undersöktes också hur rökning och nervledningshastighet i medianusnerven i den del som var påverkad i karpaltunneln påverkade operationsresultatet. Nervledningshastigheten undersöktes med s.k. neurofysiologisk teknik som ger ett mått på hur bra den inklämda nerven leder elektriska impulser. Det visade sig att patienter som rökte hade mer symtom både före och efter operationen jämfört med de som inte rökte. De patienter vilkas nerver hade en normal ledningshastighet före operationen, trots symptom på nervinklämning, förbättrades inte så mycket som förväntat (mätt med QuickDASH) av operationen.
Den andra studiegruppen baserades på data från det svenska handkirurgiska kvalitetsregistret (HAKIR), som samkördes med nationella diabetesregistret (NDR). Totalt 10770 operationer för karpaltunnelsyndrom utvärderades i studien. Det visade sig att patienter med diabetes hade mer kvarstående symtom ett år efter operationen. Ett högre långtidsblodsocker (HbA1c) före operationen var relaterat till mer kvarstående symtom efter operationen. Patienter som hade ögonbottenförändringar p.g.a. sin diabetessjukdom behövde längre tid för att symtomen skulle försvinna efter operationen än patienter utan sådana ögonförändringar.
För att undersöka hur autonom neuropati utvecklas över tid studerades patienter med nedsatt glukostolerans och diabetes typ 2 under tio år och jämfördes med friska personer med samma ålder. Studien visade att självskattade symtom på autonom neuropati ökade över tid hos patienter med typ 2 diabetes. För att objektivt värdera om patienterna hade autonom neuropati, mättes hur pulsen varierar med andningen. De objektiva mätningarna och vilka symtom patienterna upplevde hade inget samband. Den autonoma neuropatin hade inte heller något samband med långtidsblodsockret.
För att undersöka autonom neuropati hos patienter med diabetes typ 1 följdes även en grupp patienter med denna diabetestyp över en 20-årsperiod. Tre potentiellt nervskyddande eller inflammatoriska markörer i blod analyserades också, men befanns inte ha något samband med den autonoma neuropatin. Den autonoma nervfunktionen försämrades över tid hos patienterna med diabetes typ 1.
De studier som ingår i avhandlingen ger möjlighet att dra följande generella slutsatser:
- Patienter med diabetes har samma nytta av kirurgisk behandling av karpaltunnelsyndrom som patienter utan diabetes.
- Patienter med diabetesneuropati behöver längre tid för att symtomen ska ge vika och riskerar att symtomen inte försvinner helt efter operation.
- Patienter som röker bör sluta röka för att öka möjligheterna för ett gott operationsresultat.
- Patientrapporterade symtom vid autonom neuropati skiljer sig från objektiva mätningar av autonom nervfunktion och bör aktivt efterfrågas hos patienter med diabetes.
- Strikt blodsockerkontroll verkar skydda mot utveckling av autonom neuropati hos patienter med diabetes typ 1.
Fotnot: Malin Zimmerman försvarar sin avhandling 9 november 2018.
